Stripping o non-stripping, è questo il dilemma…

Stripping venoso, tecniche endovascolari ed emodinamiche-conservative a confronto.

Lo stripping della safena con varici venose degli arti inferiori è stato considerato da secoli l’itervento di scelta, o “gold standard”. Le prime descrizioni risalgono al secondo secolo dopo Cristo (Galeno) per essere poi meglio descritte e standardizzate all’inizio del secolo scorso e successivamente nei primi anni ‘60.

L’intervento, per quanto concerne la grande safena, prevede l’isolamento della giunzione safeno-femorale, all’inguine, con sezione e legatura del moncone prossimale. Si incannula quindi la safena distalmente per asportarla “sfilandola” per un tratto più o meno lungo. Vengono quindi asportate le varici attraverso piccole incisioni cutanee.

Tecnicamente è un intervento ben standardizzato, solitamente discretamente semplice (pur rimanendo un intervento chirurgico a tutti gli effetti). Viene generalmente eseguito in anestesia locale o loco-regionale consentendo una degenza molto breve (poche ore), ed un rapido recupero delle normali attività, gravato da poche complicanze post-operatorie e per lo più transitorie.

Negli ultimi decenni si sono sviluppate tecniche e tattiche diverse per la terapia delle varici degli arti inferiori.

Le tecniche endovascolari ottengono un risultato simile allo stripping obliterando la safena in questione con la temperatura (LASER e microfrequenza) o mediante agenti chimici (scleroterapia). Con le prime le sonde vengono introdotte nel lume del vaso mediante un sottile catetere e ritirate lentamente mentre cedono l’energia che produce l’effetto lesivo sulle pareti delle vene da trattare. La scleroterapia viene praticata introducendo un agente sclerosante, in forma liquida o di mousse (schiuma di tensioattivo + aria o gas), che agisce distruggendo il rivestimento interno delle vene con cui viene a contatto. Mentre da un lato sono mini-invasive in quanto richiedono solo uno o pochi fori per l’introduzione delle sonde, dall’altro lato producono una più o meno estesa e permanente obliterazione (chiusura) della vena trattata che viene esclusa dal circolo. Possono essere completate da varicectomie per mini-incisioni. Anche queste tecniche sono veloci, poco dolorose e praticate in ricoveri brevi con rapido recupero dell’attività lavorativa.

Le tattiche emodinamiche e conservative mirano ad asportare il minimo numero di tratti venosi possibili cercando di deviare i flussi patologici in un percorso “alternativo” il più fisiologico possibile. In pratica per “emodinamica” si intende lo studio dei flussi, cercare di capire il circuito venoso in oggetto e realizzare un progetto di un circuito che interrompa i circoli viziosi e ridiriga il flusso verso il cuore per la via più breve e fisiologica possibile. Per “conservativo” (termine un tantino incoerente in chirurgia)  si intende il tentativo di risparmiare tutto il “capitale” biologico venoso possibile.

Richiede quindi un accurato studio ecocolordoppler della situazione in essere e la produzione di un “progetto” per la correzione dei flussi.

La tecnica operatoria più recente è la valvuloplastica esterna della grande safena prossimale. Consiste nel posizionare una protesi che circonda la safena in corrispondenza di una valvola precedentemente identificata e mappata all’ecocolordoppler. La protesi viene calibrata per ottenere una riduzione del diametro del segmento di vena trattato così da migliorare la funzionalità della valvola trattata.

 

VALVULOPLASTICA ESTERNA

 

Vantaggi delle tecniche conservative:

  • è un intervento meno cruento (non necessita di stripping safenico, meno lividi, meno dolore…);
  • non determina la distruzione dell’asse safenico (se non nel caso di flebite postoperatoria);
  • mantiene la vena disponibile per eventuali future necessità di rivascolarizzazione (by-pass);
  • necessita l’interruzione di un numero molto minore di collaterali safeniche sane;
  • nel caso di ricomparsa di varici la successiva terapia è spesso meno complicata che nel caso di pregresso stripping.

Svantaggi delle tecniche conservative:

  • non è sempre praticabile (necessita di lembi valvolari sani, con riscontro sia all’ecodoppler sia in sala operatoria);
  • può non durare negli anni o andare incontro a recidive per l’apertura di altre vie di fuga;
  • raramente si può verificare flebite che chiude la safena (come per una sclerosante) con sacrificio della vena;
  • necessita di molta cautela nel caso di scleroterapia nel postoperatorio per non danneggiare le valvole;
  • può richiedere quindi in seguito intervento demolitivi dell’asse safenico (stripping, laser, scleroterapia).

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